sábado, 3 de noviembre de 2012

LESIONES DE LOS TENDONES ISQUIOTIBIALES Los tendones isquiotibiales o isquiosurales se sitúan en la región superior y posterior del muslo. Son los tendones de tres músculos, semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral (porción larga), que se insertan proximalmente en la tuberosidad isquiática de la pelvis. A nivel distal los dos primeros se insertan en la región posteromedial de la rodilla, en la tibia (son los auténticos isquiotibiales) mientras que el bíceps femoral se inserta a nivel posterolateral de la rodilla en la cabeza del peroné. Los tres son músculos biarticulares, que extienden la cadera, y flexionan la rodilla. Las lesiones musculares son muy frecuentes en deportes que implican carrera a alta o máxima velocidad, como el atletismo y el fútbol. La patología tendinosa, a la que nos referimos en este apartado, se localiza habitualmente en la parte proximal de los tendones, a nivel de la inserción en el isquion y la unión miotendinosa. Podríamos clasificar las lesiones de estos tendones de la siguiente manera: •Roturas tendinosas, suelen ser agudas y parciales. Es preciso realizar pruebas de imagen para confirmar la gravedad. •Tendinopatía de los isquiotibiales, habitualmente se hacen crónicas. El término tendinitis lo hemos abandonado porque casi nunca existe inflamación muy evidente, salvo en algunos momentos. Están más en relación con el sobreuso, casi siempre en deportes en los que predomina la carrera. El tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos, pero es lento. •Debemos hacer una mención especial a las Bursitis Isquiáticas, pues están en relación muchas veces con las tendinopatias. Los síntomas son más acusados al sentarse sobre una superficie dura o largo rato, como al conducir. El dolor es de características inflamatorias. El tratamiento debe estar encaminado a controlar la inflamación, reposo, frío local, antiinflamatorios, e incluso una infiltración con corticoides. •El Síndrome de Isquiotibiales fue descrito por el Dr. Orava como un cuadro en el que el dolor es irradiado al muslo (ciatalgia) porque existen adherencias y fibrosis alrededor del nervio ciático cuando desciende hacia la pierna a nivel de los tendones isquiotibiales. El tratamiento inicial es conservador, pero son casos rebeldes habitualmente, siendo necesario para resolverlos una liberación quirúrgica del nervio. •En ocasiones el dolor es consecuencia del aumento de presión en el compartimento muscular posterior del muslo cuando se hace ejercicio. Hablamos entonces de un Síndrome Compartimental por el Ejercicio de los Isquiotibiales. Es una entidad poco frecuente, difícil de diagnosticar, puesto que las pruebas de imagen complementarias y la exploración física en reposo pueden ser totalmente normales. En estos casos el tratamiento más efectivo es la operación en la cual se realiza una Fasciotomia (apertura de la funda que comprime los músculos), que es relativamente sencilla y de rápida recuperación. Roturas de los tendones isquiotibiales Un traumatólogo con experiencia puede diagnosticar la rotura simplemente con la historia que relata el paciente y la exploración física. Aún así se hace rutinariamente ecografía o resonancia magnética para conocer exactamente cómo está el tendón roto y qué pronóstico tiene. El tratamiento puede ser conservador, especialmente en roturas parciales, con reposo evitando el gesto deportivo en el que se produjo durante unas 6 semanas, fisioterapia y posterior rehabilitación de la fuerza. En deportistas de alto nivel en los que la recuperación debe ser lo más temprana posible el tratamiento quirúrgico puede estar indicado. La reparación abierta es la técnica que ofrece unos mejores resultados de cara a la vuelta al nivel previo de ejercicio. Entre las complicaciones existen las postoperatorias (infección, trombosis, dehiscencia herida) y las tardías (reruptura, pérdida de fuerza o limitación de la función o dolor residual). Existen algunos casos en los que la rotura no se detectó o trató adecuadamente inicialmente, les llamamos roturas crónicas. La técnica quirúrgica es puede requerir el uso de refuerzos, injertos o plastias tendinosas, o en otros casos podemos realizar una tenotomía parcial del tendón afectado. Tendinopatia proximal de los isquiotibiales y cuadros relacionados El dolor crónico en la región en la que se insertan los tendones isquiotibiales en el isquion recibe esta denominación. Es frecuente en deportes en los que la carrera es el gesto fundamental, sobre todo en corredores de larga distancia. Como consecuencia del gesto deportivo repetido una y otra vez aparece el dolor al correr, considerándose por lo tanto una lesión por sobreuso. Los periodos de descanso hacen mejorar los síntomas pero cada vez que se vuelve a una actividad normal, o habitual en el caso de los atletas, reaparecen los mismos e incluso se agravan. En general el dolor es mayor al correr más rápido, por ejemplo en las series y en la pista, que con un trote más lento. También suele molestar más cuando se corre cuesta arriba o cuesta abajo. El diagnóstico es sencillo si existe dolor a la palpación, en los tendones proximales de semitendinoso, semimembranoso y/o tendón del bíceps. Como señalábamos anteriormente existen otras 3 patologías relacionadas con los tendones isquiotibiales a nivel proximal. El síndrome de isquiotibiales se caracteriza por dolor de características más neuropáticas (dolor sordo, urente, irradiado al muslo), aunque en la tendinopatia crónica también es normal la irradiación al muslo del dolor aunque el nervio ciático no esté atrapado. Cuando el dolor se localiza mal en el origen de los tendones y es más en todo el muslo, solamente cuando se lleva un rato ejercitándolo, y mejora mucho en reposo, entonces debemos pensar en el síndrome compartimental por el ejercicio de los isquiotibiales. En casos de dolor claramente inflamatorio y más en relación con la postura de estar sentado, por ejemplo al conducir, generalmente existe una bursitis isquiática. El paciente puede presentar un cuadro clínico en el que se presenten una o varias de las anteriores patologías. La historia que el deportista relata y la exploración son la clave para el diagnóstico si el médico tiene en mente estos cuadros. Las pruebas complementarias son sobre todo útiles para confirmar que no existe otro problema en la zona de rara aparición, como un tumor. En las radiografías simples de la pelvis podemos apreciar la existencia o no de calcificaciones, avulsiones óseas, y valorar las articulaciones sacroilíacas y coxofemorales. La ecografía o la resonancia magnética ayudan a definir el estado de los músculos y el tendón conjunto, valorar si hay alguna rotura o quiste intratendinoso, ver si existe un engrosamiento mayor o menor del tendón y cómo está la bursa isquiática. La resonancia además puede evidenciar fracturas de estrés de la pelvis, aunque son raras en la zona del isquion. El tratamiento inicialmente debe basarse en medidas conservadoras con reposo o modificación de la actividad. En referencia a este último punto los síntomas son menores o inexistentes en bicicleta, piscina o elíptica, según en cada caso. Si el dolor no es muy fuerte puede valorarse el seguir con la carrera a pie pero solamente a ritmos lentos y en llano. El trabajo de musculación en gimnasio es muy importante también, y a veces su falta es una de las causas de que haya aparecido el problema. En los casos de mucho dolor y siendo necesaria la participación en alguna competición, puede utilizarse la infiltración con corticoides, pero no debe repetirse en más de tres ocasiones, porque podría debilitar el tendón y favorecer una rotura. También infiltraremos en casos de bursitis isquiática que no responde a medidas antiinflamatorias orales y reposo. El tratamiento de fisioterapia comenzará con medidas manuales y terapia de control del dolor y regeneración del tendón. En los casos de tendinosis y degeneración del tendón debe comenzarse un Protocolo de Ejercicios Excéntricos que deben hacerse a diario durante 6 a 12 semanas, y con carga progresiva. En casos rebeldes se opta por añadir terapias más agresivas como las Ondas de Choque Extracorpóreas o la EPI. La combinación ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado. Las infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios o plasma rico en plaquetas (PRP) no han demostrado todavía buenos resultados en esta patología, y parece ser más útil en los casos de roturas parciales con tendencia a no cicatrizar. La cirugía está indicada a partir de los 6 meses de tratamiento conservador bien realizado. Las técnicas consisten en liberar bien el tendón de las adherencias que lo cubren, y en casos de tendinosis, resección de las áreas patológicas si son evidentes o microtenotomias con terminal de radiofrecuencia (Topaz). En algunos casos de rotura o avulsión se procede al reanclaje o sutura. Pero en otros casos de tendones muy afectados o degenerados puede ser preferible hacer una Tenotomia o corte en el tendón para quitar tensión en la zona. En el Síndrome de Isquiotibiales por irritación y atrapamiento del nervio ciático se realiza liberación (neurolisis) del mismo. En casos de Síndrome Compartimental de Isquiotibiales procederemos a realizar una fasciotomía del compartimento posterior del muslo como indicábamos antes. La vuelta a una vida normal se sitúa en alrededor de un mes, pero la actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. La readaptación a la actividad en atletas de alto nivel es muy larga. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr antes. Fuente: Dr. David Lopez Capapé- Medico Cirujano Ortopedista y Traumatologo
LESIONES DEL TENDON DE AQUILES Localizacion y Causas Durante la carrera los músculos de la pantorrilla bajan el antepié contra el suelo después del apoyo del talón y elevan el talón durante la fase de despegue. La tendinitis del tendón de Aquiles se produce por fuerzas repetitivas que causan inflamación del tendón. Durante la carrera en descenso de pendientes el antepié apoya contra el suelo con más fuerza que en terreno llano porque cae más y tiene más distancia para acelerar. Durante la carrera en pendiente ascendente el talón está mucho más bajo que el antepié, por lo que los músculos de la pantorrilla ejercen más fuerza para elevar el talón antes de la fase de despegue. Un contrafuerte de talón blando permite un movimiento excesivo del talón en el interior del calzado. El retropié es menos estable y el tendón de Aquiles tiene que traccionar de una inserción oscilante, ejerciendo una tensión no uniforme sobre el tendón y aumentando la probabilidad de rotura. El calzado con suela rígida que no se flexiona inmediatamente por detrás de la primera articulación metatarsofalángica produce una presión excesiva sobre el tendón de Aquiles antes del despegue. Los factores biomecánicos son una pronación excesiva, apoyo del talón demasiado posterior, genu varo (rodillas arqueadas), musculatura isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendón de Aquiles poco extensible y deformidad en varo del talón. Síntomas y signos El tendón de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero está rodeado por un paratendón (tejido areolar graso que separa el tendón de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendón de Aquiles está producido por afectación del paratendón más que del propio tendón. El dolor es más intenso cuando el Paciente se levanta por la mañana y suele mejorar con la deambulación continuada, ya que el tendón se desplaza con más libertad dentro del paratendón. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele mejorar al progresar éste. El tendón de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los dedos. Si se ignora el dolor y se continúa corriendo, la inflamación se propaga al tendón, que puede sufrir degeneración mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendón es constante y empeora con los movimientos. Son varias las causas desencadenantes de este tipo de tendinopatía. Entre ellas, destacaremos: 1.Origen reumático e inflamatorio: infecciones, gota o reumatismos inflamatorios 2. Sobrecarga muscular de los músculos dela pantorrilla que provocan una tensión añadida sobre el tendón de Aquiles 3.Tracción continuada mediante ejercicios de estiramientos muy repetidos 4. Calzado inadecuado o cambios contínuos del mismo con diferente altura en el tacón 5. Alimentación en que se abusa de carnes rojas o embutidos favorece que los tendones sean más rígidos y menos elásticos 6. Anomalías anatómicas del pie se producen el 60% de las tendinitis aquileas, especialmente en pies cavos Tratamiento General Dejar de correr. Se puede reducir la tensión sobre el tendón colocando una cuña elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan pronto como esta maniobra no produzca dolor y con el uso de calzado con suela flexible que se doble con facilidad inmediatamente detrás de la primera articulación metatarsofalángica. El control del retropié puede mejorar por la inserción de ortosis en el calzado con contrafuerte de talón rígido y fuerte. El tendón de Aquiles se puede fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta maniobra no produce dolor. Se debe evitar la carrera rápida con ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendón haya curado. Otras medidas: -Aplicación de frío en fase aguda de dolor, los primeros 2 - 3 días -Reposo laboral o deportivo con aplicación de vendaje funcional para inmovilizar parcialmente el movimiento que produce el dolor -Cambio del calzado que haya podido hacer aparecer o aumentar la lesión -Electroterapia (ultrasonidos, microondas) -Masaje transverso en el tendón y descontracturante de la musculatura -En caso de que no mejore la lesión y se cronifique, existe la posibilidad de extirpar las adherencias que se han formado en su proceso evolutivo mediante intervención quirúrgica Formas Especiales: - Miotendinitis: Dolor en los músculos gemelos, se debe a una tendinitis de la inserción entre el tendón y el musculo. Se debe tratar con reposo, estiramientos suaves, masaje, ultrasonidos, y uso de taloneras de descarga. Cura en 1-2 meses. -Tendinosis: Producido por microrupturas en el mismo tendón , mas o menos a la altura de donde llega el contrafuerte de la zapatilla. Frecuente en corredores veteranos. Se trata de forma similar a la miotendinitis, curando en 1-2 meses. -Tenoperiostitis: Microrupturas en la inserción del tendón con el calcáneo, mas abajo que la lesión anterior. Tratamiento similar a los dos anteriores procesos, cura también en 1-2 meses. - Peritendinitis: Inflamación de las estructuras que rodean el tendón, hay hinchazón y calor local. Se debe aplicar hielo, cambiar de zapatillas, y emplear los tratamientos anteriores. Curación en 7-30 dias. http://www.ultrawalking.net Publicado por DANIELA CARIGNANO en 17:01